Specialista in sindrome da impingement della spalla

Il medico parlerà con te e ti farà altre domande. Successivamente, verrà effettuato un esame accurato della spalla. Il medico (userò “lui” per semplificare la discussione, anche se ovviamente ci sono molte dottoresse!) dovrà ispezionare visivamente le tue spalle, verificando la presenza di eventuali asimmetrie o atrofia muscolare.

Successivamente, palpa la spalla alla ricerca di eventuali punti dolenti che possano fornire indizi sull’origine del problema. Questa operazione può risultare particolarmente difficile nei pazienti di corporatura robusta o con una muscolatura imponente.

Successivamente, il medico valuta la mobilità della spalla. In genere, in caso di tendinosi o impingement della cuffia dei rotatori, l’ampiezza di movimento della spalla non è significativamente compromessa. I pazienti possono avvertire dolore alzando le braccia, ma se riescono a sopportare il fastidio, di solito sono in grado di alzarle completamente.

Il medico valuterà quindi la forza di ciascuno dei muscoli della cuffia dei rotatori. Il tendine più frequentemente interessato è il tendine del sovraspinato e molti pazienti con tendinosi della cuffia dei rotatori presentano una riduzione della forza del sovraspinato a causa del dolore.

Infine, di solito eseguirà un paio di test clinici volti a provocare disagio, nel tentativo di confermare la diagnosi.

I 3 test più comuni sono:

1. Segno di impingement: Il braccio viene ruotato internamente mentre è tenuto lungo il fianco. Il braccio viene quindi sollevato frontalmente, mantenendolo in completa rotazione interna. Il dolore si manifesta nella parte superiore del movimento.
2. Test di Hawkins: La spalla viene tenuta davanti al corpo con il gomito flesso a 90°. Il braccio viene quindi ruotato internamente. Il dolore si manifesta in presenza di tendinosi della cuffia dei rotatori.
3. Test di Jobe: Le braccia vengono tenute tese, sollevate di 30° lateralmente al corpo e portate in avanti di 30°, mantenendo la rotazione interna completa. Viene quindi applicata una pressione verso il basso sulle braccia mentre il paziente oppone resistenza attiva. Il medico rileverà se si verifica dolore o debolezza.

A questo punto, il tuo medico dovrebbe avere un paio di sospetti su cosa stia affliggendo le tue spalle. Spesso, per confermare i suoi sospetti, dovrà eseguire degli esami.

La tendinosi della cuffia dei rotatori indica un’usura del tendine della cuffia dei rotatori. Il tendine più frequentemente colpito (tra i 4 tendini della cuffia dei rotatori) è quello che si trova sulla testa dell’omero, chiamato tendine del sovraspinato.

Molti pazienti rimangono sorpresi quando parlo di “usura” perché la associano all’invecchiamento. Eppure, riscontro spesso tendinosi in pazienti poco più che ventenni! È probabilmente il disturbo più comune che osservo nei pazienti con “sindrome da impingement”.

No, sono diversi. Analizziamo più nel dettaglio la struttura di un tendine. Un tendine è composto da una guaina esterna che racchiude filamenti di collagene disposti longitudinalmente.

I filamenti di collagene vengono quindi impacchettati in fasci sempre più grandi, legati insieme da proteine, e alla fine formano il tendine definitivo.

Le cellule tendinee (chiamate tenociti) sono distribuite all’interno della struttura del tendine. La loro funzione è quella di produrre collagene e proteine, necessari per riparare i piccoli danni che si verificano nella vita di tutti i giorni.

I vasi sanguigni viaggiano tra i fasci, portando sangue e sostanze nutritive per rifornire i tenociti.

In passato si riteneva che molte patologie tendinee fossero secondarie all’infiammazione. Quando un tendine subisce una lesione, il corpo innesca una risposta infiammatoria. Le cellule nella sede della lesione secernono sostanze chimiche che provocano la proliferazione e la dilatazione dei vasi sanguigni.

Inoltre, questi vasi sanguigni diventano anche più “permeabili”, consentendo a proteine ​​e liquidi presenti nel flusso sanguigno di fuoriuscire nei tessuti circostanti. Ciò provoca gonfiore, arrossamento, aumento del calore e dolore.

Tuttavia, molti ricercatori hanno scoperto che i tipici reperti infiammatori microscopici nei pazienti con problemi alla cuffia dei rotatori sono inspiegabilmente assenti. Al contrario, hanno riscontrato che la struttura ordinata di un tendine sano era andata perduta e sostituita da tenociti e collagene disorganizzati, con fori intercalati riempiti di sostanze mucose, tenociti distorti e morti, depositi anomali di calcio e microlesioni della struttura tendinea.

Pertanto, il termine tendinosi viene ora utilizzato per descrivere in modo più accurato questa patologia. Certamente, l’infiammazione è ancora presente, ma di solito si osserva in caso di lesioni acute a tendini precedentemente sani. In questi casi, sarebbe corretto descrivere la condizione come tendinite.

La borsa sinoviale è solitamente una sacca membranosa molto sottile situata tra l’acromion sovrastante e il tendine della cuffia dei rotatori sottostante. Quando solleviamo le braccia, la zona in cui si inserisce la cuffia dei rotatori si sposta sotto l’acromion.

La borsa sierosa contribuisce a ridurre lo sfregamento tra la cuffia dei rotatori e l’acromion. In caso di sfregamento eccessivo, la borsa sierosa inizia a lesionarsi e irritarsi. Ne consegue un’infiammazione, con conseguente gonfiore della borsa e, infine, ispessimento delle sue pareti.

Questo a sua volta provoca dolore durante i movimenti del braccio a livello della spalla, in particolare durante i movimenti sopra la testa.

È estremamente comune riscontrare tutti questi problemi in un paziente con dolore alla spalla. Lo sperone osseo è una sporgenza appuntita che si trova sulla superficie inferiore di alcuni acromion. Potreste anche sentire i medici parlare di acromion curvo o uncinato.

Oggi la maggior parte dei chirurghi della spalla non attribuisce più molta importanza a questi termini. La comprensione semplicistica del passato era che la presenza di uno sperone osseo appuntito sfrega fisicamente contro la cuffia dei rotatori sottostante, finendo per lacerarla.

Questa teoria è stata ampiamente smentita. Lo sperone osseo è spesso nascosto all’interno di un legamento situato davanti all’acromion e, nella maggior parte dei casi, non entra in contatto fisico con la cuffia dei rotatori.

Detto questo, a volte mi capita di vedere speroni ossei che si originano dall’acromion nel punto in cui si unisce alla clavicola (l’articolazione acromioclavicolare) e, talvolta, questi speroni ossei sembrano effettivamente comprimere la cuffia dei rotatori sottostante.

Quindi, sebbene uno sperone osseo che abrade la cuffia dei rotatori non sia così comune come spesso si pensa, non è impossibile né una “notizia falsa” e può verificarsi in alcuni pazienti!

Nella quasi totalità dei casi di sindrome da impingement, generalmente inizio con trattamenti non invasivi. Se questi si rivelano inefficaci, passo a opzioni più invasive.

La prima cosa da fare è modificare le proprie attività. Il paziente dovrebbe evitare qualsiasi attività che aggravi il dolore. Ciò può includere prendersi una pausa dall’attività sportiva, evitare di trasportare carichi pesanti, evitare di sollevare oggetti sopra la testa, ecc.

A causa della lentezza del processo di riparazione dei tendini, potrebbe essere necessario un periodo di riposo di almeno due o tre settimane.

Un riposo prolungato e completo, tuttavia, può essere controproducente. È stato dimostrato che il carico meccanico sul tendine aumenta il metabolismo dei tenociti, stimolando così una guarigione più rapida. Pertanto, un carico moderato sul tendine, dopo un breve periodo di riposo, è prudente. Ed è qui che entra in gioco la fisioterapia.

Fisioterapia:
La fisioterapia è una modalità di trattamento comune per le varie patologie che rientrano nella sindrome da impingement. Può tuttavia essere considerata una “scienza morbida”. Molti fisioterapisti hanno filosofie e approcci differenti.

È stato riscontrato che il carico eccentrico sul tendine lesionato è efficace nel trattamento delle patologie tendinee. Molti fisioterapisti integrano diverse modalità di trattamento nelle loro terapie, tra cui ultrasuoni, radiofrequenza, onde d’urto, massaggi dei tessuti profondi, vari esercizi di stretching e di rafforzamento, ecc.

Farmaci:
I farmaci vengono utilizzati principalmente per alleviare il dolore. I due gruppi di farmaci utilizzati sono gli antidolorifici (ad esempio paracetamolo, codeina, oppiacei, ecc.) e i farmaci antinfiammatori (farmaci del gruppo dell’aspirina).

In genere, i farmaci non vengono utilizzati come “cura” della patologia, ma piuttosto per renderla più sopportabile per il paziente.

Se dopo un periodo di tempo ragionevole le condizioni del paziente non sono migliorate con trattamenti non invasivi, si dovrà prendere in considerazione un trattamento invasivo.

Le opzioni invasive comprendono iniezioni e interventi chirurgici.

Iniezioni:
le iniezioni di cortisone (steroide) sono comunemente somministrate, soprattutto nei casi in cui non si riscontra alcuna lesione della cuffia dei rotatori nelle scansioni. Gli steroidi sopprimono l’infiammazione e sono utilizzati in condizioni infiammatorie come tendinite e borsite.

Gli steroidi non dovrebbero essere iniettati direttamente nel tessuto tendineo della cuffia dei rotatori, poiché ciò provoca la morte cellulare e l’atrofia del tendine, ma vengono spesso iniettati nella borsa sierosa che ricopre il tendine. Essendo antinfiammatori, gli steroidi riducono l’infiammazione, alleviando di conseguenza il dolore.

Negli ultimi anni, tuttavia, il ruolo delle iniezioni di steroidi è diventato sempre più controverso.

Poiché è stato dimostrato che la tendinosi è un processo non infiammatorio, la validità dell’uso di steroidi è stata messa in discussione. Peggio ancora, è stato dimostrato che gli steroidi inibiscono la sintesi del collagene, il che potrebbe ostacolare la guarigione del tendine.

Generalmente evito l’uso di steroidi nei pazienti con lesioni accertate della cuffia dei rotatori e li utilizzo solo in quelli le cui scansioni mostrano alterazioni infiammatorie nella borsa sierosa. Aneddoticamente, in pazienti attentamente selezionati, le iniezioni di steroidi si sono dimostrate piuttosto efficaci nell’alleviare il dolore.

Anche io, per mia prassi, limito le iniezioni di steroidi a una sola. Qualora il dolore si ripresentasse, non somministrerei un’altra iniezione di steroidi.

Le iniezioni di plasma ricco di piastrine (PRP) sono state utilizzate anche nella sindrome da impingement. La teoria alla base del PRP è semplice. Il sangue contiene molte sostanze chimiche che il corpo produce per favorire la guarigione. Una piccola quantità di sangue viene prelevata e centrifugata. Il sangue si separa in uno strato inferiore di colore rosso intenso e in uno strato superiore trasparente.

Lo strato trasparente viene raccolto e iniettato nella zona in cui si desidera favorire la guarigione. Poiché questo strato è ricco di sostanze chimiche necessarie per la guarigione, in teoria, la guarigione dovrebbe avvenire più rapidamente nel punto in cui viene iniettato.

Come sempre, la pratica clinica non è così semplice. Gli studi clinici non hanno dimostrato in modo convincente l’efficacia delle iniezioni di PRP. Pertanto, sebbene l’efficacia del PRP sia discutibile, si tratta quantomeno di una modalità di trattamento piuttosto sicura con rischi minimi.

Pertanto, pur non prescrivendo abitualmente il PRP nel trattamento della sindrome da impingement, se il paziente lo richiede ed è molto desideroso di provarlo, acconsentirei comunque alla sua richiesta.

Chirurgia:
la chirurgia è un altro argomento alquanto controverso nella sindrome da impingement. In passato, prevedeva di routine la rimozione della borsa e la limatura dello sperone osseo.

Questa pratica si basava sulla teoria secondo cui lo sperone osseo abraderebbe fisicamente il tessuto della cuffia dei rotatori, causando infiammazione e, infine, lacerazioni della cuffia stessa. Poiché questa teoria è stata definitivamente smentita, anche la logica di rimuovere lo sperone osseo è stata messa in discussione. Molti studi recenti non hanno dimostrato alcun beneficio derivante dalla rimozione dello sperone osseo.

Pertanto, non eseguo di routine questo intervento chirurgico per la sindrome da impingement, a meno che le scansioni del paziente non mostrino in modo convincente una compressione della cuffia dei rotatori causata da uno sperone osseo insolitamente grande.

Tutti gli interventi chirurgici che eseguo per la sindrome da impingement vengono effettuati con tecniche minimamente invasive (chirurgia laparoscopica). Ho riscontrato che in alcuni pazienti con dolore persistente dovuto a sindrome da impingement e borsite, la rimozione chirurgica della borsa infiammata porta a un efficace sollievo dal dolore a lungo termine.

Alcuni chirurghi aggiungono procedure volte a stimolare la guarigione dei tendini. Queste possono includere incisioni superficiali sulla cuffia dei rotatori o la creazione di piccoli fori nella cuffia dei rotatori mediante una sonda a radiofrequenza.

Nessuna di queste procedure ha dimostrato di apportare benefici, pertanto non le eseguo. Per una descrizione più dettagliata della chirurgia della spalla, si prega di consultare la pagina sulla chirurgia mininvasiva.

Per i pazienti in cui è stata identificata una lesione della cuffia dei rotatori tramite esami diagnostici, il processo decisionale è molto più semplice. Poiché le lesioni della cuffia dei rotatori sono un argomento molto vasto, verranno trattate separatamente (si prega di consultare la pagina sulle lesioni della cuffia dei rotatori).